La aseguradora negó mi reclamo. ¿Qué hago ahora?

Primero, que se lo den por escrito

Antes que nada, la aseguradora tiene que dar la negación por escrito, con el motivo específico y, si es una negación de cobertura, la parte de la póliza en la que se basa. Nosotros hacemos que lo haga. Una negación por teléfono es una postura para negociar. Una negación por escrito es una posición que tienen que defender, y le dice cuál de varios problemas muy distintos tiene usted de verdad.

Los cuatro motivos por los que niegan reclamos

Culpa disputada. El asegurado de ellos cuenta otra historia, o el reporte del accidente le echa la culpa a usted. Ninguna de las dos cosas es definitiva. La opinión de un oficial sobre la causa no es un veredicto, y en Texas no pierde su derecho por tener parte de la culpa — bajo el capítulo de responsabilidad proporcional, usted recupera a menos que su parte pase del 50 por ciento, y lo que le toca se reduce por su porcentaje.

Causa y huecos en el tratamiento. Usted esperó tres semanas para ver a alguien, o hay un mes sin citas. La aseguradora dice que eso prueba que no estaba lastimado. Casi siempre prueba que no tenía seguro, no tenía cómo llegar o tenía un trabajo que no podía dejar. Eso se puede explicar — pero hay que explicarlo, en los expedientes.

Tecnicismos de cobertura. La póliza estaba vencida, el chofer estaba excluido, el carro se usaba sin permiso, el aviso llegó tarde. Por estos vale la pena leer la póliza en sí, porque a veces las aseguradoras aplican una exclusión más ampliamente de lo que está escrita.

Límites agotados. Los mínimos en Texas son apenas $30,000 por persona y $60,000 por choque por lesiones corporales. Una lesión seria los puede pasar fácilmente. Eso no es una negación de su reclamo — es el fin de esa póliza, y la razón para buscar otras.

De quién es la aseguradora que lo negó lo cambia todo

Esta diferencia decide qué tanta fuerza tiene usted, y casi nadie fuera del negocio la conoce.

Si lo negó la aseguradora del otro chofer, usted es un reclamante tercero. No tiene contrato con ellos, y la ley de Texas dice claramente que no los puede demandar por prácticas injustas en el arreglo de reclamos. El Código de Seguros lo dice directamente, y la Corte Suprema lo dijo en Allstate Insurance Co. v. Watson. Su remedio no es un reclamo de mala fe contra la aseguradora — es una demanda por negligencia contra el asegurado de ellos, que luego la aseguradora tiene que defender y pagar.

Si lo negó su propia aseguradora — protección contra lesiones personales (PIP), pagos médicos, cobertura de motorista sin seguro o con seguro insuficiente (UM/UIM) — usted es un reclamante de primera parte y el panorama es totalmente distinto. El capítulo 541 del Código de Seguros rige las prácticas injustas en el arreglo de reclamos, y el capítulo 542 pone plazos firmes: reconocer el reclamo y empezar a investigar dentro de 15 días, aceptar o rechazar por escrito dentro de 15 días hábiles de recibir lo que pidieron, y pagar dentro de cinco días hábiles de aceptar. Una aseguradora que no cumple esos plazos en un reclamo válido debe 18 por ciento al año sobre la cantidad del reclamo, más honorarios de abogado.

Dónde buscar cuando se cierra la primera póliza

Una negación reduce las opciones; casi nunca las acaba. Hay otras fuentes de pago que muchas veces se pasan por alto: su propia cobertura UM/UIM, que tiene a menos que la haya rechazado por escrito; un segundo chofer culpable; un patrón si el chofer culpable estaba trabajando; una póliza comercial detrás de un vehículo de la compañía; el dueño de un vehículo que le dio las llaves a alguien que no estaba en condiciones de manejar; un bar o negocio que le sirvió alcohol de más; una entidad del gobierno con su propio plazo para dar aviso. Su PIP paga sin importar de quién fue la culpa y sin importar lo que pague cualquier otra cobertura.

Mientras tanto, el plazo de dos años para demandar no se detiene mientras usted apela, vuelve a mandar papeles o espera que le regresen la llamada. Las aseguradoras no están obligadas a avisarle. Pelearse con un ajustador por veintitrés meses y luego descubrir el plazo es una forma real de perder un buen caso.

Fundamento legal: Código de Seguros de Texas cap. 542, subcap. B (pago puntual) · Código de Seguros de Texas § 541.060 · Código de Transporte de Texas § 601.072 (límites mínimos)